“先天性畸形”遭拒赔？法院：免责条款绝非保险公司的免赔金牌

　　购买保险本是给家庭撑起一把“保护伞”。然而，到了理赔的时候，保险公司却以免责条款为由拒赔——这样的遭遇，不少投保人都曾遇到过。

　　有了免责条款，保险公司一定必然免责吗？

　　最高人民法院司法案例研究院（下称“最高法案例研究院”）近日在公号上转发的一则由湖南法院审理的案件就聚焦保险公司以“先天性畸形”这一免责条款拒赔的案例，最终法院判决保险公司照常赔付。

　　“免责条款≠必然免责。”法院认为，保险合同中的免责条款，保险人必须严格履行提示义务和明确说明义务。如果保险公司无法证明已履行该项义务，该免责条款对被保险人不发生法律效力。

　　法律专业人士认为，保险合同中的免责条款是保险纠纷的焦点之一，在司法实践中也存在各种挑战，建议从清楚界定免责条款的适用范围，明确提示义务和说明义务的具体要求和履行标准等角度，多方联合建立更加合理、有效的规制方式。

　　“先天性畸形”遭拒赔？法院拒绝“格式套路”

　　根据最高法案例研究院发文所载，2018年李某投保某保险公司医疗保险并如期缴费，2023年因左侧顶叶脑血管畸形破裂脑出血申请理赔时，保险公司以依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD），李某所患脑出血系“先天性畸形”所致，属于保险合同约定的责任免除情形为由拒赔。随后，李某将保险公司诉至法院。

　　法院经审理认为，虽然李某所患疾病在医学上确属“先天性畸形”，但这一医学认定本身，并不意味着保险公司可以据此拒赔。

　　法院给出了三层理由：第一，保险合同虽在“责任免除”条款中对“先天性畸形”作了加粗提示，并在释义中明确“出生时就具有的畸形”依照ICD确定，但合同并未列明哪些具体疾病属于免责范围，投保人无法清楚知晓自己可能罹患的哪种病会被拒赔。第二，ICD内容庞杂、专业门槛极高，“先天性畸形”类别众多，绝非普通人通过常识能够掌握，保险公司不能想当然地认为投保人应当知晓具体内容。第三，保险公司未能举证证明其已就免责范围内的具体畸形类型或ICD相关内容向李某作过详细解释。仅仅加粗提示，远不足以认定其履行了《保险法》规定的明确说明义务。

　　据此，法院判决保险公司向李某支付保险理赔款。保险公司上诉后，二审法院驳回上诉，维持原判，该案现已生效。

　　李某的遭遇并非个案。第一财经记者以“先天性畸形”“先天性疾病”为关键词，在中国裁判文书网上进行搜索，发现每年均有上百个相关案例，且大多与保险合同纠纷案件相关。从第一财经查看的多个案例判决情况来看，法院的裁判口径也更倾向于保险公司不能仅凭合同中存在免责条款及将ICD作为依据就“一刀切”拒赔。

　　免责条款≠必然免责

　　“先天性疾病”是健康险常见的免责条款。事实上，基本每个保险产品合同中都会附带一份长长的免责条款。

　　保险免责条款是指，保险人依据保险合同和保险法律法规的规定，在发生保险事故后无须对事故造成的损失给予赔偿或给付保险金或承担某项保险责任的条款。其涵盖范围通常包含不可抗力因素、合同一方的违约行为、违法行为以及其他合同中约定的免责条件。

　　兰州财经大学法学院教授史正保等在《保险理论与研究》中发表的《保险合同中免责条款的理论与实务问题探析及解决路径》一文中表示，在保险业务实际操作环节，保险公司处理理赔事宜常援引免责条款作为拒绝赔付的依据。被保险人或受益人可能以免责条款不具备法律效力，抑或保险人未切实履行明确说明义务等为由，主张保险公司履行相应的赔偿或给付保险金责任。此类现象普遍存在，致使保险合同中的免责条款成为保险纠纷的焦点，对司法尺度的统一性和权威性构成挑战。

　　一名保险公司人士表示，客观来看，保险合同设置免责条款具有必要性，并非单纯为保险公司“减负避责”。作为商业化风险分担机制，保险产品建立在“可保风险”的精算基础之上，免责条款能够清晰界定保险责任边界，剔除先天性、固有性、违法性等非意外、非偶发风险，有效防范逆向投保、恶意骗保等行为，守住保险经营的风险底线。同时，规范的免责条款有助于稳定保险精算体系、压降行业不合理赔付成本，保障多数投保人的共同权益，维持保险产品的可持续性，是保险市场公平运营、良性循环的重要制度设计。

　　但同时，免责条款也并未是保险公司拒赔的“万能灵药”。

　　在上述最高法案例研究院发布的案例中，法官表示，免责条款≠必然免责，保险合同中的免责条款，保险人必须履行两项义务——提示义务和明确说明义务。如果保险公司无法证明已履行该项义务，该免责条款对被保险人不发生法律效力。同时，保险合同多为保险公司预先拟定的格式条款，双方理解不一致时，法院会作出不利于条款提供方（保险公司）、有利于被保险人的解释，平衡缔约地位差异。另外，保险公司以免责事由拒赔，需提供直接、充分的证据证明事实符合免责约定。

　　《保险法》第十七条亦规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　在上述李某的案例中，法官认为，保险公司没有在合同中明确写清楚到底哪些疾病不赔，更没有向投保人解释该文件与保险责任之间的关联。这实质上是将专业门槛和说明义务转嫁给了投保人，不符合保险法的精神。

　　不过，史正保团队也在上述文中提到，在司法实践中，保险合同中提示义务与明确说明义务的履行标准存在混乱。一方面，关于提示义务的履行程度，当前在理论研究和司法实践中均存在多种解读。另一方面，关于明确说明义务，在实际操作中，如何准确判断投保人真正“理解”相关条款的内容，成为一个复杂而亟待解决的问题。

　　对此，史正保团队建议称，首先，需清晰划定免责条款边界并精准表述，并遵循诚信原则适用免责条款；其次，需明确提示义务和说明义务的具体要求和履行标准，例如拟定关于“免除保险人责任的条款”的解释、说明文件，提供给保险展业人员，以确保其充分理解相关条款的真实含义，进而向投保人提供准确、具体的解释和说明。同时，针对“免除保险人责任的条款”的所有内容和事项，单独设计“投保声明书”或“投保人声明”栏，由投保人亲自填写并签名、盖章或以其他形式确认投保人亲笔确认声明；三是建立完善的电子投保流程记录和页面系统；四是针对此类争议案件逐步统一裁判尺度，通过典型案例指导和强化文书说理。

　　法官亦提醒称，广大消费者投保时需仔细阅读条款，重点关注保险责任、免责条款、等待期、理赔条件等核心内容，不清楚的地方要及时要求销售人员或保险公司作出明确解释。同时如实告知健康状况，并妥善保管保险合同、投保单、沟通记录等材料，以备发生争议时作为证据使用。保险公司对免责条款的提示和说明亦不应流于形式，应当以投保人能够理解和确认的方式留存证据，如录音录像、投保人书面确认等。同时，应以事实和合同为依据，依法依约进行理赔审核，不能动辄以“免责”为由拒赔，损害消费者合法权益和行业信誉。